域名：

要申請的域名

所屬注冊服務機構：

北京萬網志成科技有限公司

注冊人姓名：

此項即網站注冊信息填寫注冊聯系人的姓名，請填寫真實、準確、完整的的姓名，必須與身份證姓名一致。

請將本表格與聯系人身份證明復印件（第二代身份證需要復印正反兩面）須掃描原件至萬網。

注冊人組織：

此項即網站注冊信息填寫注冊單位全稱，請填寫真實、準確、完整的單位全稱，必須與企業營業執照或組織機構代碼證名稱一致。

請將本表格與企業營業執照或組織機構代碼證（復印件）（上門需要蓋有有效年檢章）須掃描原件至萬網，萬網將相關資料提交至CNNIC審核，只有CNNIC審核通過域名才能注冊成功。

注冊人地址：

此項即網站注冊信息填寫注冊單位的地址，請填寫真實、準確、完整的的地址，必須與網站注冊信息填寫一致。

注冊人電話：

此項即網站注冊信息填寫注冊單位的電話，請填寫真實、準確、完整的的電話號碼，必須與網站注冊信息填寫一致。

注冊人傳真：

此項即網站注冊信息填寫注冊單位的傳真，請填寫真實、準確、完整的的傳真號碼，必須與網站注冊信息填寫一致。

注冊人電子郵件：

此項即網站注冊信息填寫注冊單位的郵件地址，請填寫真實、準確、完整的的電子郵件，必須與網站注冊信息填寫一致。

管理聯系人ID（選填）：

營業執照號

身份證號

承辦人ID（選填）：

主域名服務器名：

   dns17.hichina.com

主域名服務器IP地址：

218.30.103.212

輔域名服務器名：

   dns18.hichina.com

輔域名服務器IP地址：

218.244.147.148

注冊日期：

過期日期：

申請單位（蓋章）：

      　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年    月    日